入院の案内

医師より入院許可を受けられた方は、下記の書類をお渡ししますので、必要事項を記入のうえ記名・押印し、１階受付にご提出ください。

 

＜ 入院時の書類 ＞

１．入院誓約書（保護者以外の連帯保証人が必要で

　　す。）

２．室料差額支払承諾書（個室を希望される方のみ）

３．選定療養費同意書・入院履歴申告書

４．入院患者ご家族連絡表

５．個人情報関係依頼書・日常生活活動表に関する

　　同意書

 

＜ 入院時に提出して戴くもの ＞

１．各種健康保険者証・・・・・・・７５歳未満対象の

　　方

２．後期高齢者医療被保険者証・・・７５歳以上で後期

　　高齢者医療対象の方

３．介護保険証・・・・・・・・・・介護認定を受けておられる方

４．その他

　　　各種公費負担医療証・印鑑　

　　（一部負担金助成証明書・限度額適用・標準負担

　　　減額認定証・身体障害医療証等）

　　　※介護保険証をお持ちの方は、必ず御提出下さい。

　　◆室内履き（かかとがあり、滑りにくいもの）

　　◆コップ・楽呑み

　　※上記以外の物品で、病棟詰所から持参をお願いする場合があります。

１． 携帯電話は、指定されたエリアでのご使用をお願いします。

２． テレビ・ラジオを使用する際は、イヤホンをご使用ください。

３． 当院敷地内（建物内・外すべて）は終日禁煙になっております。

４． 外泊・外出は主治医の許可を受けてください。

５． 私物の持ち込みは必要最小限にとどめ、各自で保管ください。万が一紛失されても当院として責任は負いかねます。

６． ポータブルテレビ・DVDプレーヤーの持ち込みは禁止しております。

７． 盗難防止のため貴重品、多額の現金の持ち込みはご遠慮ください。

８． 患者様の病状や手術の関係等で、病室や病棟が変わることがあります。

９． 入院中の飲酒・賭博行為・暴力言動・病院敷地内での喫煙・治療拒否行為・犯罪・公序良俗に反する行為・営業等を行う行為は堅く禁じております。（発見次第、即刻退院していただきます。）

10． 消灯時間は２１：００です。以後は病室で安静にし、テレビ・ラジオ・電話等の使用はご遠慮願います

11．入院誓約書の遵守をお願いします。

当院における医療費等負担額以外の費用

（１）日用品・オムツ等

（２）室料差額（１日につき）

患者様・ご家族様からご希望があれば、個室をご利用いただけます。なお、個室の設備内容により、１日あたり次の費用をご負担いただくことになります。（消費税が課税されます。）

　①個室（トイレ付）   　　12,000円（税別）

　②個室（トイレなし）        9,000円（税別）

（３）電気器具使用料

病院内に設置している次の電気器具を使用されるときには、それぞれ使用料をご負担いただくことになります。

患者様・ご家族様がご自身で洗濯される場合は、３Ｆ病棟に設置していますコイン式洗濯機・乾燥機をご利用ください。

（４）理容・美容利用料

当院では、理容・美容については、外部業者に委託しています。ご希望される患者様・ご家族様は、１階受付で実施日・料金・支払方法等をご確認のうえ、お申込みください。

主治医より退院許可を受けられた方は、ナースステーションに連絡の上１階受付にて入院費用等の精算をして退院して下さい。

日曜日・祝日に退院される方は、後日精算手続きをしてください。