入院のご案内
入院申込み
外来診察後に入院となります。
他の病院から転院されてこられた方は、主治医の紹介状の原本を１階受付にご提出ください。
入院手続き
医師より入院許可を受けられた方は、下記の書類をお渡ししますので、必要事項を記入のうえ記名・押印し、１階受付にご提出ください。
＜ 入院時の書類 ＞
１．入院誓約書（保護者以外の連帯保証人が必要で
す。）
２．室料差額支払承諾書（個室を希望される方のみ）
３．選定療養費同意書・入院履歴申告書
４．入院患者ご家族連絡表
５．個人情報関係依頼書・日常生活活動表に関する
同意書
＜ 入院時に提出して戴くもの ＞
１．各種健康保険者証・・・・・・・７５歳未満対象の
方
２．後期高齢者医療被保険者証・・・７５歳以上で後期
高齢者医療対象の方
３．介護保険証・・・・・・・・・・介護認定を受けておられる方
４．その他
各種公費負担医療証・印鑑
（一部負担金助成証明書・限度額適用・標準負担
減額認定証・身体障害医療証等）
※介護保険証をお持ちの方は、必ず御提出下さい。
入院時持参していただくもの
◆室内履き（かかとがあり、滑りにくいもの）
◆電気カミソリ（男性のみ）
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以下の持参品は、当院で導入している『入院サポートシステム』に含まれています。『入院サポートシステム』では、オムツ・衣類・タオル類・日用品を患者様の身体状況に応じて３つのサポートプランの組合せから選択していただけます。なお、『入院サポートシステム』をご希望されない場合は、必要なオムツや以下の日用品をご用意ください。
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◆コップ・楽呑み
◆パジャマ上下２組
◆バスタオル５枚・タオル５枚
◆ティッシュペーパー５箱
◆ウェットティッシュ
※上記以外の物品で、病棟詰所から持参をお願いする場合があります。
食事
医師の指示により、病状に応じた治療食を当院でご用意致します。
寝具
当院は基準寝具の認可を受けておりますので、当院にてご用意致します。
※私物寝具の持ち込みは、ご遠慮ください。
入浴
医師の指示により、定められた日時にご利用ください。（ 週１回 ）
洗濯
患者様及びご家族様が洗濯する場合は、病棟に設置してあるコイン式洗濯機・乾燥機をご利用ください。
入院中の注意事項
１． 携帯電話は、指定されたエリアでのご使用をお願いします。
２． テレビ・ラジオを使用する際は、イヤホンをご使用ください。
３． 当院敷地内（建物内・外すべて）は終日禁煙になっております。
４． 外泊・外出は主治医の許可を受けてください。
５． 私物の持ち込みは必要最小限にとどめ、各自で保管ください。万が一紛失されても当院として責任は負いかねます。
６． ポータブルテレビ・DVDプレーヤーの持ち込みは禁止しております。
７． 盗難防止のため貴重品、多額の現金の持ち込みはご遠慮ください。
８． 患者様の病状や手術の関係等で、病室や病棟が変わることがあります。
９． 入院中の飲酒・賭博行為・暴力言動・病院敷地内での喫煙・治療拒否行為・犯罪・公序良俗に反する行為・営業等を行う行為は堅く禁じております。（発見次第、即刻退院していただきます。）
10． 消灯時間は２１：００です。以後は病室で安静にし、テレビ・ラジオ・電話等の使用はご遠慮願います
11．入院誓約書の遵守をお願いします。
病院施設使用その他
◆電気器具等の使用の場合は、各階のナースステーションに申し出てください。
◆病院外から患者様への電話の取次ぎは緊急時に限らせていただきます。
◆公衆電話は１階外来診察室の右手に設置しています。
入院時保証金
健康保険（健保・国保・後期高齢者医療等）
１００，０００円
交通事故 自費診療
１００，０００円
※入院保証金は退院精算時に返金いたしますので、退院精算時には『預かり証』をご持参ください。
入院費請求
毎月２回（１０日、２５日）入院費のお知らせをお配り致しますので、一週間以内にお支払ください。
なお、暦の都合により１日から２日遅れる場合がございます。
お支払いは、１階受付または下記銀行口座へお振込みください。
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指定口座 りそな銀行 新金岡支店 普通口座 0290272
名義人 医療法人 紀和会 正風病院
理事長 塩 崎 嘉 樹
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＊振込手数料は、お振込みいただく方のご負担になります。予めご了承ください。
費用
当院における医療費等負担額以外の費用
（１）日用品・オムツ等
（２）室料差額（１日につき）
患者様・ご家族様からご希望があれば、個室をご利用いただけます。なお、個室の設備内容により、１日あたり次の費用をご負担いただくことになります。（消費税が課税されます。）
①個室（トイレ付） 12,000円（税別）
②個室（トイレなし） 9,000円（税別）
（３）電気器具使用料
病院内に設置している次の電気器具を使用されるときには、それぞれ使用料をご負担いただくことになります。
①テレビ（カード式） 1枚1,000円で約２０時間視聴可能
②冷蔵庫（カード式） 1日100円（前払い式）でご利用いただけます。
・カード販売機は各階に設置しています。
・カード精算機は、１階受付前に設置しています。
③洗濯機・乾燥機
患者様・ご家族様がご自身で洗濯される場合は、３Ｆ病棟に設置していますコイン式洗濯機・乾燥機をご利用ください。
（４）理容・美容利用料
当院では、理容・美容については、外部業者に委託しています。ご希望される患者様・ご家族様は、１階受付で実施日・料金・支払方法等をご確認のうえ、お申込みください。
相談案内
ご相談がありましたらナースステーション、または１階受付までお声掛けください。
次の職員がお伺いします。
事務部長 中平 文也
看護部長 下松八重 眞弓
事務部（医療福祉相談） 相 談 員
退院手続
主治医より退院許可を受けられた方は、ナースステーションに連絡の上１階受付にて入院費用等の精算をして退院して下さい。
日曜日・祝日に退院される方は、後日精算手続きをしてください。
